Temat, o którym chciałabym napisać, jest jednym z najczęściej przewijających się w pytaniach i wiadomościach, które dostaję co jakiś czas od i od znajomych z „internetów”, i tych, których miałam przyjemność poznać osobiście. Jest on również ważny dla mnie osobiście, bo i mi samej przyszło się z nim zmierzyć.
 
Jakiś czas temu rozmawiałam ze znajomą, która zwróciła się do mnie jako – wówczas jeszcze – „prawie dietetyka”, z prośbą o pomoc. Dla ułatwienia nazwijmy ją Adą. Nasze sytuacje były dość podobne. Wychodziła z anoreksji, na pozór wszystko mogło wydawać się ok, BMI wróciło już do normy, wróciła też miesiączka. Nie zgadzała się tylko jedna rzecz. Ada przez wiele miesięcy jadła cały czas około 600 kcal dziennie i wciąż przybierała na wadze. Rozumiałam doskonale jej frustrację. Kiedy już zaakceptuje się fakt, że leczenie zaburzeń odżywiania NIE JEST możliwe bez osiągnięcia prawidłowej masy ciała, zazwyczaj ma się nadzieję, że będą z tego jakieś „profity” – kto chorował na ED, ten zrozumie, jaką radością może być jedzenie potraw, których unikało się przez całe lata, jaką radością może być chociażby wyjście ze znajomymi do restauracji. Nie wgłębiając się w szczegóły – okres powrotu do prawidłowego BMI, jeśli jest już naszym własnym wyborem, jawi się często jako czas beztroski i koniec nieustannego pilnowania limitu kalorii.
 
Ja też wychodziłam z tego założenia: „przybiorę te 10-15 kg z przyjemnością, bo przecież będę w końcu jeść jak normalna osoba”. Co prawda miałam gdzieś z tyłu głowy pamięć o pobycie w szpitalu, gdzie w ciągu 2 tygodni, jedząc około 1500 kcal przybrałam 4 kg, ale tłumaczyłam to sobie tym, że przecież na pewno duża część to była woda, resztki zalegające w jelitach i tak dalej. Naoglądałam się wszystkich Instagramowych kont „recovery”, gdzie dziewczyny codziennie wstawiały zdjęcia posiłków, na które ja pozwalałam sobie góra raz w miesiącu (to też temat na osobny post) i uznałam, że całe to zdrowienie nie jest takie złe. Życie wywraca się do góry nogami, no ale to chyba uczciwa cena za jedzenie codziennie pół tabliczki czekolady, tostów z Nutellą i zapijanie tego Nutridrinkiem (a ja serio kochałam smak Nutridrinków).
 
Ponieważ jednak jestem realistką z silnymi tendencjami pesymistycznymi, uznałam, że znając mój metabolizm (od dziecka miałam skłonność do tycia, zawsze byłam typową pulchną dziewczynką, z której dumna byłaby typowa polska babcia), lepiej nie porywać się z motyką na słońce. Tak więc zaczęłam od ok. 1500 kcal. Z ręką na sercu przyznaję, że to była jedna z najgorszych diet, jakie mogłam sobie narzucić. Ponieważ wciąż miałam problem z jedzeniem w miejscach publicznych, 80% tej ilości zjadałam wieczorem. Kolacja, II kolacja, podjadanie podczas nauki do późnych godzin. I jakże byłam zdziwiona, kiedy moja masa ciała szybowała w zastraszającym tempie. Z jednej strony wiedziałam, że tak ma być, ale z drugiej – kto nie byłby zestresowany, widząc +3 kg w ciągu tygodnia? Nie wdając się w szczegóły – przez parę dobrych lat próbowałam zwiększyć swoją dzienną podaż kcal i za każdym razem wracałam do restrykcji. Skończyło się tym, że w przypływie złości roztrzaskałam moją piękną, elektroniczną wagę i przez kolejne 2 czy 3 lata omijałam z daleka jakąkolwiek wagę.
 
Mój przypadek aż prosi się o podsumowanie, że nic dziwnego, skoro jadłam tak nieregularnie i co chwilę wracałam do głodzenia. Jednak Ada jadła pod wieloma względami „wzorowo” – kilka posiłków dziennie, mało słodyczy, warzywa, owoce, żadnych fast-foodów. Podobnie jak ja, codziennie dużo chodziła (jak zawsze przypominam, że szybki marsz jest niewiele „gorszy” od biegania!). A jednak 600 kcal wciąż okazywało się być za dużą podażą dla jej organizmu. Dodam tu, że Ada nie tylko wróciła do swojej masy ciała sprzed choroby, ale też przybrała parę dodatkowych kilogramów. Zrobiłam wszystko, co w swojej mocy, żeby jej doradzić i pomóc wyjść z tej sytuacji – uważam, że zrobiłyśmy spory progres, przynajmniej tyle mogę stwierdzić bazując na jej wypowiedziach i relacjach.
Równocześnie postanowiłam zasięgnąć opinii kogoś mądrzejszego ode mnie. Krótko przedstawiłam sytuację jednej z pań doktor z mojej uczelni, która wykładała u nas kilka przedmiotów. Nie ukrywam, że byłam bardzo rozczarowana jej postawą i szablonowym podejściem. W paru niemiłych zdaniach skwitowała, że na pewno moja znajoma kłamie, bo taka sytuacja nie jest możliwa. No a jeśli sobie nie radzi, to może niech idzie do jakiegoś ośrodka zamkniętego. Niestety pokazuje to, że wielu dietetyków wciąż patrzy na sprawę bardzo „książkowo” – na temat leczenia zaburzeń odżywiania praktycznie wszędzie przeczytamy to samo: zwiększyć zapotrzebowanie o tyle i tyle, a masa ciała będzie rosnąć i wszystko będzie wspaniale. Chociaż biologia rządzi się swoimi prawami, uznałam, że jak widać czasem nie wszystko układa się tak, jak można by to przewidzieć.
 
Po dość burzliwym okresie końca studiów I stopnia i początku II stopnia, postanowiłam wrócić do tematu. Dodatkowo motywowało mnie to, o czym wspomniałam na samym początku – to nie były odosobnione przypadki. Co najmniej kilkanaście dziewczyn opisywało podobne sytuacje. Były zmęczone, złe, bezradne i bliskie poddaniu się i powrotu do chorobowych zachowań. Postanowiłam poszukać rzetelnych, popartych dowodami odpowiedzi na pytania:
1) Jak zmienia się metabolizm u osób z zaburzeniami odżywiania, zwłaszcza w fazie powrotu do prawidłowej masy ciała
2) Czy jest możliwy powrót do poziomu przemiany materii sprzed choroby?
 
O tym, że podczas głodzenia czy też jakiegokolwiek innego zaburzonego sposobu odżywiania metabolizm zwalnia – wie chyba każdy. Słusznie osobom próbującym schudnąć odradza się głodówkę. Podczas głodówki tracimy nie tylko tłuszcz, ale i tkankę mięśniową, a im mniej beztłuszczowej masy ciała, tym mniejszy wydatek energetyczny. Ponadto organizm zaczyna rozumieć, że trzeba przestawić się w tryb oszczędny i zaczyna ograniczać poziom podstawowej przemiany materii, czyli tej, która jest zużywana na pracę narządów wewnętrznych, utrzymanie ciepłoty ciała itd. To właśnie dlatego podczas nadmiernego odchudzania żyje się w świecie wiecznego chłodu, ma ochotę spać 24h/dobę, trudniej jest się skoncentrować.
 
PPM zaczyna wzrastać, kiedy tylko osoba chora zostaje poddana leczeniu. W badaniu przeprowadzonym w 2004 roku na 87 osobach chorych na anoreksję, podczas 75 dni leczenia, PPM wzrosło o ok. 43% [1]. Po części wzrost ten można wyjaśnić wzrostem beztłuszczowej masy ciała (FFM). Jednak PPM skoczyło w górę najbardziej w ciągu pierwszych dni odżywiania, kiedy nie było jeszcze praktycznie żadnego przyboru FFM. Autorzy wysuwają wniosek, że jest to związane z regeneracją narządów i podają przykład: 100 g aktywnej tkanki wątroby pochłania 20 razy więcej tlenu, niż 100 g tkanki mięśniowej (a więc pochłania więcej energii; swoją drogą, dla mnie też była to ciekawostka). Zatem przemiana materii teoretycznie regeneruje się bardzo szybko.
 
Jak to wygląda w praktyce? Teoretycznie podczas powrotu do prawidłowej masy ciała trzeba zacząć od spożywania 30kcal/kg masy ciała, stopniowo zwiększając spożycie do nawet 70-100 kcal/kg masy ciała [2]. Nie dziwię się, że może to budzić pewien lęk, co to będzie, jak już osiągniemy prawidłowe BMI lub masę ciała, przy której czujemy się dobrze?. Co robić, żeby je utrzymać? Czy mamy z tych 4000-5000 kcal zejść nagle na jakieś 2500, a może na jeszcze mniej? Popatrzmy na wykres, który obrazuje zależność masy ciała od ilości spożywanych kcal u osób chorych na AN:

Źródło: http://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-13-290
 
Niebieska linia to ilość kcal/kg masy ciała, a czerwona to masa ciała wyrażona w % pożądanej, średniej masy ciała. Na początku, wraz ze wzrostem spożywanych kcal widać stabilny wzrost masy ciała. Za to po ok. 4 miesiącach, mimo, że podać energii spada, masa ciała dalej rośnie. Przecięcie tych linii to prawdopodobnie ten najbardziej frustrujący moment, kiedy wydaje się, że będziemy tyć w nieskończoność. Za to już miesiąc później masa ciała stabilizuje się. Wykres nie obejmuje niestety dłuższego okresu czasu, ale autorzy badań twierdzą, że w ciągu maksymalnie 6 miesięcy poziom metabolizmu wraca do normy i aby utrzymać wówczas prawidłową masę ciała, potrzebujemy ok. 30 kcal/kg masy ciała.
Co ciekawe – w tych samych badaniach udowodniono, że chorzy na anoreksję trybu przeczyszczającego wykazują szybszy przyrost masy ciała przy mniejszej podaży energii. Obrazuje to poniższy wykres.
 

Źródło: http://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-13-290
 
Potwierdza to tylko fakt, że nie można wszystkich anorektyczek “wrzucać do jednego wora” i przyrost masy u dziewczyn z epizodami przeczyszczania ma prawo być szybszy.
 
W trakcie rekonwalescencji wiele chorych próbuje – świadomie lub mniej świadomie – wyrównać dodatkowo spożywane kcal za pomocą ćwiczeń. Chociaż ja i sport to dwa różne słowa, wiem, że odpowiednia dawka ruchu jest niezbędna. Od niepamiętnych czasów staram się przynajmniej przez godzinę iść szybkim marszem, do tego zazwyczaj włączałam i włączam zestawy ćwiczeń na różne partie ciała. Podobnie jak moja koleżanka, o której już wcześniej wspominałam. Generalnie wiele dziewczyn pisało w mailach, że po osiągnięciu masy ciała sporo wyższej od tej sprzed choroby, włączały coraz to więcej aktywności, a jednak masa dalej szybowała w górę. Prowadziło to również do powrotu niezdrowych nawyków, np. przeplatania głodówek z objadaniem się albo do prowokowania wymiotów. Teoretycznie jak się ćwiczy – to się spala. W praktyce wiemy, że organizm adaptuje się do wysiłku. U osób z ED jest podobnie.
 
W pewnym badaniu [3] wyróżniono 3 grupy osób: osoby chore na AN i wykazujące bardzo dużą aktywność fizyczną (ok. 2 godzin dziennie), osoby chore na AN wykazujące nieduzą aktywność fizyczną (ok. 30 min dziennie) i osoby zdrowe również wykazujące niedużą aktywność (30 min). Badano Podstawową Przemianę Materii i Całkowitą Przemianę Materii. Wyniki zaskakują: osoby z AN ćwiczące 2 godziny dziennie, spalały w ciągu dnia mniej kcal, niż osoby zdrowej ćwiczące 30 min. Z kolei osoby z AN ćwiczące 30 min, spalały prawie o połowę mniej kcal niż pozostali. Żeby to streścić w prostych słowach: wysiłek u osób chorych na anoreksję powoduje dużo mniejsze zużycie energii, niż u osób zdrowych.
 
Badanie nie pokazują niestety, jak to się ma u osób wychodzących z zaburzeń odżywiania, ale myślę, że tutaj również potrzeba minimum kilku miesięcy, żeby sytuacja się ustabilizowała.
Jak widać, każdy przypadek jest inny. Sama uważam, że ten newralgiczny okres, kiedy masa ciała jest już prawidłowa, ale dalej rośnie, jest najtrudniejszym w całym procesie powrotu do zdrowia. Na nic zdają się tu proste rachunki, bilanse kaloryczne i inne znane formułki. Co można zrobić, żeby unormować swoją przemianę materii i nie panikować z powodu ciągłego przyrostu masy ciała?
Ekspertem jeszcze nie jestem, ale mi (i nie tylko) pomogło:
– regularne jedzenie (klasyczne 5 posiłków)
– urozmaicanie jadłospisu. Kiedyś moja dieta była nudna do bólu i jestem pewna, że to też mi nie służyło.
– nie kontrolowanie swojej masy ciała zbyt często
– próbowanie nowych rodzajów aktywności fizycznej
– jedzenie “na wyczucie”. Kto długo chorował na ED, ten wie, że uczucie głodu często zanika, przez co w początkowym okresie rekonwalescencji konieczne jest liczenie kalorii. To, jak ważne jest rozumienie potrzeb własnego organizmu potwierdza też przeprowadzony już dość dawno Minnesota Starvation Experiment. Mężczyznom, którzy dobrowolnie poddali się głodzeniu, a następnie odżywianiu, udało się ustabilizować swoją masę ciała dopiero wtedy, kiedy zaczęli jeść zgodnie z odczuwanymi potrzebami. Wcześniej albo zjadali wszystko, co było im dostępne, albo próbowali spowolnić przyrost nadprogramowej masy np. poprzez omijanie posiłków. Według przytaczanych we wcześniejszych częściach wpisu badań, optymalna podaż energii, która pozwala na utrzymanie masy ciała, to ok. 30 kcal/kg masy ciała/dobę.
 
Mam nadzieję, że (jeśli dotrwaliście do końca!) z tego wpisu zapamiętacie najważniejsze: proces wychodzenia z zaburzeń odżywania to nie jest jedynie zwykłe przybieranie masy ciała. To czas, w którym ponownie w naszym ciele wywracamy wszystko do góry nogami: pewne procesy wracają do normy bardzo szybko, inne wolniej. Dodatkowe kilogramy nabyte w tym czasie są całkowicie normalne i w 99% nie oznaczają, że jecie za dużo, czy że ruszacie się za mało. Dajcie sobie czas i nie dajcie sobie wmówić, że Wasza historia nie jest możliwa.
 
Literatura:
 
[1] Van Wymelbeke V, Brondel L, Marcel Brun J, Rigaud D. Factors associated with
the increase in resting energy expenditure during refeeding in malnourished
anorexia nervosa patients. Am J Clin Nutr, 2004, nr 80(6), s.1469-77.
[2] Marzola E, Nasser J, Hashim S, Shih P, Kaye W. Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment, BMC Psychiatry, nr 13(1).
[3] http://jeatdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/2050-2974-1-37